Formulario di richiesta per fatturazione diretta con la Sua cassa malati

Nome *

Cognome *

Data di nascita *

Giorno

Mese

Anno

E-Mail *

Via *

Luogo *

NPA *

Desidera ricevere la copia della fattura via e-mail? *

Sì

Inserite il vostro numero di cellulare se desiderate ricevere la copia della fattura via e-mail. Il numero di cellulare è necessario per una doppia autenticazione. Senza questa informazione, la fattura non può essere inviata elettronicamente.

Cellulare

Nome cassa malati (assicurazione di base)

Nome cassa malati (assicurazione di base) *

Numero BAG della Sua cassa malati (numero a 5 cifre)

Numero BAG della Sua cassa malati (numero a 5 cifre) *

Numéro de caisse maladie (numéro à 8 chiffres) *

In caso di minori, nome e indirizzo del rappresentante legale

Nome e indirizzo del medico *

Registrazione per: *

Misuratore di glicemia

Microinfusore

Data della prescrizione del glucometro *

Giorno

Mese

Anno

Data della prescrizione del microinfusore per insulina *

Giorno

Mese

Anno

Per la richiesta sono necessarie le seguenti copie / foto:
1) Copia o foto dell’attuale tessera assicurazione malattie (fronte e retro)
(2) Copia o foto della ricetta per i prodotti medici Accu-Chek per la terapia diabetologica

Files must be less than 8 MB.
Allowed file types: gif jpg jpeg png txt pdf doc docx ppt xml zip.

Copia o foto dell’attuale tessera assicurazione malattie (fronte e retro) *

Files must be less than 8 MB.
Allowed file types: gif jpg jpeg png txt pdf doc docx ppt xml zip.

Copia o foto della ricetta per i prodotti medici Accu-Chek per la terapia diabetologica *

Con l'invio del presente modulo, dichiaro che le informazioni sopra riportate sono veritiere e che ho preso atto del fatto che Roche Diabetes Care (Schweiz) AG invia la fattura in formato elettronico tramite MediData alla mia assicurazione malattia. *

Accetto che Roche Diabetes Care (Schweiz) AG contatti il mio medico. *

Leave this field blank

Formulario di richiesta per fatturazione diretta con la Sua cassa malati

Si mantenga in contatto