ANMELDEFORMULAR FÜR DIE DIREKTABRECHNUNG MIT IHRER KRANKENKASSE

Bitte Mobiltelefonnummer eingeben, wenn Sie die Rechnungskopie per E-Mail erhalten können. Die Mobiltelefonnummer wird für die doppelte Authentifizierung benötigt. Ohne diese Angaben kann die Rechnung nicht elektronisch übermittelt werden.

Für die Anmeldung werden folgende Kopien / Fotos benötigt:
(1) Kopie oder Foto der aktuellen Krankenversichertenkarte (Vorder- und Rückseite)
(2) Kopie oder Foto der Accu-Chek® Rezept zur Diabetestherapie. Bitte diese zwei Dokumenten hier hochladen

Es kann nur eine Datei hochgeladen werden.
8 MB Limit.
Mögliche Dateiformate: gif, jpg, jpeg, png, txt, pdf, doc, docx, ppt, xml, zip.
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