ANMELDEFORMULAR FÜR DIE DIREKTABRECHNUNG MIT IHRER KRANKENKASSE

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Möchten Sie, die Rechnungskopie per E-Mail erhalten?

Mobiltelefonnummer

Bitte Mobiltelefonnummer eingeben, wenn Sie die Rechnungskopie per E-Mail erhalten können. Die Mobiltelefonnummer wird für die doppelte Authentifizierung benötigt. Ohne diese Angaben kann die Rechnung nicht elektronisch übermittelt werden.

Name Krankenkasse (Grundversicherung)

BAG Nr. Ihrer Krankenkasse (5-stellige Zahl)

Versicherungsnummer (8-stellige Zahl)

Bei Unmündigkeit: (Name und Adresse der gesetzlichen Vertretung)

Name und Adresse der Ärztin / des Arztes

Anmeldung für:

Für die Anmeldung werden folgende Kopien / Fotos benötigt:
(1) Kopie oder Foto der aktuellen Krankenversichertenkarte (Vorder- und Rückseite)
(2) Kopie oder Foto der Accu-Chek® Rezept zur Diabetestherapie. Bitte diese zwei Dokumenten hier hochladen

Mit der Zusendung dieses Formulars erkläre ich, die obigen Angaben wahrheitsgetreu gemacht und zur Kenntnis genommen zu haben, dass Roche Diagnostics (Schweiz) AG meine Rechnung elektronisch via MediData an meine Krankenkasse verschickt

Ich bin einverstanden, dass Roche Diagnostics (Schweiz) AG meinen Arzt kontaktiert

Ich bestätige, dass ich eine Kopie oder Foto meiner aktuellen Krankenversichertenkarte und Accu-Chek® Rezepte zur Diabetestherapie angehängt habe.

Ich verstehe, dass Roche Diagnostics (Schweiz) AG ohne diese Dokumenten den Prozess zur direkten Abrechnung mit meiner Krankenkasse nicht verarbeiten kann