FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR LE RÈGLEMENT DIRECT PAR VOTRE CAISSE-MALADIE

Prénom

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Date de naissance

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Localité

NPA

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Numéro de téléphone portable

Veuillez saisir votre numéro de téléphone portable si vous souhaitez recevoir la copie de la facture par e-mail. Le numéro de téléphone portable est nécessaire pour la double authentification. Sans cette information, la facture ne peut pas être transmise par voie électronique.

Nom de la caisse-maladie (assurance de base)Name Krankenkasse (Grundversicherung)

Numéro BAG de votre caisse maladie (numéro à 5 chiffres)BAG Nr. Ihrer Krankenkasse (5-stellige Zahl)

Numéro de caisse maladie (numéro à 8 chiffres)Versicherungsnummer (8-stellige Zahl)

Si vous êtes mineur, nom et adresse du représentant légal

Nom et adresse du médecin

S'inscrire pour:

Les copies/photos suivantes sont nécessaires pour l’inscription:
(1) Copie ou photo de la carte d’assurance-maladie actuelle (recto et verso)
(2) Copie ou photo de l’ordonnance pour les dispositifs médicaux Accu-Chek destinés au traitement du diabète

En envoyant ce formulaire, je déclare avoir fourni des informations exactes et avoir pris connaissance du fait que Roche Diagnostics (Suisse) SA envoie ma facture par voie électronique à ma caisse maladie via MediData.

Je suis d'accord pour que Roche Diagnostics (Suisse) SA contacte mon médecin.

Je confirme que j'ai joint une copie ou une photo de ma carte d'assurance maladie actuelle et des ordonnances Accu-Chek pour le traitement du diabète.

Je comprends que sans ce document, Roche Diagnostics (Suisse) SA ne peut pas assurer le processus de facturation directe avec ma caisse maladie.