FORMULARIO DI RICHIESTA PER FATTURAZIONE DIRETTA CON LA SUA CASSA MALATI

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Nome cassa malati (assicurazione di base)

Numero BAG della Sua cassa malati (numero a 5 cifre)

Numéro de caisse maladie (numéro à 8 chiffres)

In caso di minori, nome e indirizzo del rappresentante legale

Nome e indirizzo del medico

Registrazione per:

Per la richiesta sono necessarie le seguenti copie / foto:
1) Copia o foto dell’attuale tessera assicurazione malattie (fronte e retro)
(2) Copia o foto della ricetta per i prodotti medici Accu-Chek® per la terapia diabetologica

Con l'invio del presente modulo, dichiaro che le informazioni sopra riportate sono veritiere e che ho preso atto del fatto che Roche Diagnostics (Schweiz) AG invia la fattura in formato elettronico tramite MediData alla mia assicurazione malattia.

Accetto che Roche Diagnostics (Schweiz) AG contatti il mio medico.

Confermo di aver allegato una copia o una fotografia della mia tessera sanitaria attuale e delle prescrizioni Accu-Chek® per la terapia del diabete.

Sono consapevole che senza questo documento, Roche Diagnostics (Schweiz) AG non potrà effettuare la fatturazione diretta con la mia assicurazione malattia.