Quali sono le cause dell’iperglicemia diurna?

I livelli di glucosio elevati rappresentano un fardello e sono spesso difficili da comprendere. Per capire meglio i meccanismi che regolano il metabolismo, è anzitutto importante sapere che l’aumento dei valori glicemici che si osserva nel sangue non è dovuto soltanto ai carboidrati che vengono ingeriti sotto forma di cibi o di bevande. Se così fosse, la gestione dell’equilibrio glicemico sarebbe un semplice calcolo matematico di facile compensazione.

La situazione si complica se si considera il fatto che il corpo immagazzina i carboidrati nei muscoli, nei reni e nel fegato sotto forma di glicogeno, che viene in seguito rilasciato nel sangue in caso di bisogno. Spesso risulta impossibile prevedere questa secrezione di glucosio naturale (chiamato anche “glucosio endogeno”). Di conseguenza, è difficile mantenere in permanenza dei livelli di glucosio entro i propri valori di riferimento (intervallo ideale).

In questo articolo, Le illustriamo le possibili cause di un’iperglicemia (valori glicemici elevati) durante la giornata. Il sistema di monitoraggio continuo del glucosio (CGM) facilita la ricerca di queste cause grazie all’enorme quantità di dati che raccoglie e ai grafici di andamento previsionale che genera. Come prima cosa, il dispositivo consente di distinguere tra i valori prima e i valori dopo i pasti.

Le cause dell’iperglicemia prima dei pasti

Una copertura insufficiente del fabbisogno di insulina basale

Se i Suoi valori di glucosio sono regolarmente elevati già prima di un pasto, è probabile che la quantità di insulina basale che Lei utilizza sia troppo bassa, soprattutto se si può escludere una correlazione tra l’aumento glicemico e il pasto precedente. L’insulina basale serve a compensare il rilascio continuo di glucosio da parte del fegato e dei reni, grazie al quale il corpo riesce a garantire il proprio approvvigionamento energetico tra un pasto e l’altro. Il fabbisogno di insulina può variare con il tempo e a seguito di numerosi fattori: in caso di valori glicemici elevati, quindi, è importante verificare regolarmente questo fabbisogno.

A volte, il fabbisogno di insulina può variare temporaneamente a seguito di alcuni fattori come ad esempio lo stress, le infezioni, la febbre, le allergie, il ciclo mestruale o una terapia a base di cortisone. Un incremento del fabbisogno di insulina basale può però anche verificarsi in modo lento e progressivo, ad esempio in caso di aumento di peso, con l’età o a causa di cambiamenti ormonali quali la menopausa.

💡Senza un sistema CGM, per rilevare una copertura insufficiente di insulina basale Lei dovrebbe saltare i pasti e misurare la glicemia ogni ora. Con una soluzione CGM, invece, questa verifica risulta molto più semplice. Se rileva dei valori glicemici elevati prima dei pasti o constata un aumento dei Suoi livelli di glucosio nonostante non abbia ingerito carboidrati, La esortiamo a rivolgersi alla Sua equipe medica per discutere di un’eventuale modifica della Sua terapia diabetica.

Lo stress

A volte, si è perfettamente consapevoli dello stress che si sta vivendo. In altri momenti, invece, si può essere stressati senza rendersene conto. Per far fronte a una situazione provante o a una forte sollecitazione mentale, il cervello necessita fino a 30% di energia supplementare e il corpo secerne ormoni dello stress come ad esempio l’adrenalina, la noradrenalina e il cortisolo. In un secondo tempo, viene rilasciato anche del glucagone. Questi ormoni provocano un aumento del livello glicemico perché, da un lato, inibiscono l’azione dell’insulina e, dall’altro lato, stimolano il fegato e i reni a liberare una quantità maggiore di glucosio nel sangue. Questo rilascio di insulina endogeno (ovvero proprio al corpo) si manifesta con dei picchi glicemici molto marcati e con degli aumenti della glicemia che possono raggiungere le 3,3 mmol/L nel giro di 20 minuti. Questi picchi sono rilevabili nei grafici di andamento CGM¹ In caso di stress acuto, nei grafici CGM si osserva sovente un aumento parallelo dei valori glicemici e dello stress.

💡Cerchi di ridurre o di evitare il più possibile i fattori di stress. Rifletta su come ridurre o evitare le forti sollecitazioni emotive o mentali. Se la condizione di stress si protrae per lungo tempo, non esiti a rivolgersi alla Sua equipe medica per valutare se occorre eventualmente adattare la Sua terapia diabetica di conseguenza, allo scopo di compensare l’aumentato fabbisogno di insulina. Tenga comunque presente che dei livelli glicemici temporaneamente più elevati sono in primo luogo dovuti al glucosio messo a disposizione dal fegato – il quale, in un secondo momento, recupererà questa quantità di glucosio per ripristinare le proprie riserve. A quel punto, la glicemia si abbasserà nuovamente. Inoltre, l’azione dell’insulina sarà più efficace una volta che gli ormoni dello stress saranno stati eliminati.

Le malattie e le infezioni

In caso di malattia infettiva con febbre e malessere generalizzato, il corpo produce più ormoni dello stress rispetto a una condizione normale. Gli ormoni quali il cortisolo, l’adrenalina, la noradrenalina, l’ormone della crescita e il glucagone provocano un forte aumento dei livelli di glucosio. Questo incremento comporta un maggiore fabbisogno di insulina. Se la temperatura corporea supera i 38°C, il fabbisogno di insulina aumenta sovente del 25 %. Se la febbre supera i 39°C, questo fabbisogno può addirittura aumentare di oltre il 50 % rispetto allo stato sano.² Spesso, però, nelle persone con febbre elevata l’appetito è ridotto (e ciò induce un consumo minore di carboidrati). In questi casi, il fabbisogno di insulina al pasto è inferiore.

Le infezioni febbrili non sono le sole a far aumentare il fabbisogno di insulina: anche le infezioni apparentemente silenziose, come la gengivite (gengive infiammate), possono avere questo effetto. Se le Sue gengive sanguinano regolarmente, La esortiamo a consultare il Suo dentista per verificare se soffre di parodontite (malattia delle gengive). Il trattamento di questa malattia contribuisce spesso a migliorare anche i livelli di glucosio.⁴

💡 In caso di malattia, il sistema CGM si rivela estremamente utile, perché consente di monitorare attentamente ogni minima variazione dei Suoi valori di glucosio. Nei giorni di forte malattia, quindi, Lei sarà addirittura in grado di tollerare dei valori che superano le 8,9 mmol/L.² In questo caso, però, La esortiamo a verificare regolarmente la Sua glicemia e, se necessario, a correggere i valori elevati con dell’insulina ad azione rapida. Se la dose di insulina somministrata non è sufficiente, il Suo organismo rischia di produrre troppi corpi chetonici e ciò aumenta la probabilità di incorrere in una chetoacidosi diabetica (CAD), uno squilibrio metabolico grave. Per sorvegliare questo rischio, Le consigliamo di misurare il livello di chetoni ogni 4-6 ore.³ Per ulteriori informazioni in merito, La invitiamo a leggere la scheda “Che cos’è la chetoacidosi diabetica (CAD)? E che cos’è la sindrome iperglicemica iperosmolare (HHS)?”.

Il ciclo mestruale

In alcune donne, il ciclo mestruale può influire mensilmente sui valori di glucosio. Gli ormoni estrogeno e progesterone, i cui livelli aumentano nei giorni che precedono le mestruazioni, innalzano la resistenza all’insulina. Ciò può causare un incremento dei valori di glucosio e un maggiore fabbisogno di insulina. Questo elevato fabbisogno si rinormalizza però nei primi giorni del ciclo, quando i livelli ormonali ridiscendono.

💡Se sospetta un nesso tra il Suo ciclo mestruale e un aumento dei Suoi livelli glicemici, La esortiamo a verificare i Suoi valori di glucosio 1–3 giorni prima delle mestruazioni e a somministrare dell’insulina correttiva in caso di valori elevati. Nei primi giorni del ciclo, quando il fabbisogno di insulina si riduce, può essere utile diminuire leggermente la dose di insulina che assume per i pasti.

Le cause dell’iperglicemia dopo i pasti

Un rapporto insulina-carboidrati o un fattore di correzione scorretto(i)

Se rileva dei valori di glucosio regolarmente alti dopo lo stesso pasto, è probabile che il rapporto insulina-carboidrati sia troppo basso. Se prende ogni giorno i Suoi pasti alla stessa ora, Le sarà facile riconoscere questi aumenti glicemici nel Suo profilo glicemico ambulatoriale (AGP). Per ulteriori informazioni in merito, La invitiamo a leggere la scheda “Come interpretare il rapporto (Report) AGP”.

💡Una dose ottimale di insulina prima dei pasti dovrebbe permetterle di correggere l’aumento dei valori di glucosio (fisiologico dopo l’assunzione di cibo) grazie al suo effetto in tempo utile.
Il Suo grafico CGM La aiuta a capire se le affermazioni seguenti si applicano o meno alla Sua situazione:

• Ai pasti, Lei si inietta un analogo insulinico ad azione rapida; 3-4 ore dopo il pasto, il Suo valore di glucosio ritorna al livello iniziale (il livello prima del pasto).¹
   
• Lei utilizza un analogo insulinico a un dosaggio ottimale. Dopo i pasti, nel giro di 2 ore dopo l’iniezione il Suo valore glicemico risulta aumentato di ca. 1,7 mmol/L rispetto al valore prima del pasto. Ciò vale in caso di utilizzo di un analogo insulinico ad azione rapida. Se Lei utilizza dell’insulina tradizionale, invece, il Suo valore glicemico risulta aumentato di ca. 1,7 mmol/L nel giro di ca. 3 ore.¹
   
• Idealmente, dopo un pasto il Suo valore glicemico non dovrebbe oltrepassare le 10 mmol/L.⁵

Una sottostima della quantità di carboidrati

Stimare la quantità di carboidrati contenuta in un pasto non è semplice. Nonostante l’esperienza e la pratica, quando si mangiano nuovi cibi o piatti diversi dal solito contenenti ingredienti sconosciuti si rischia di incorrere in errore. Le conseguenze di una valutazione errata sono ovvie. Se Lei stima una quantità di carboidrati troppo bassa, magari perché teme un’ipoglicemia, si inietterà una quantità di insulina troppo bassa. Di conseguenza, il Suo livello glicemico dopo il pasto sarà troppo elevato. Con un sistema CGM, invece, Lei può monitorare facilmente ogni variazione dei Suoi valori dopo ogni pasto e può quindi accorgersi immediatamente di un eventuale errore di stima.

💡 Di tanto in tanto, è utile soffermarsi sulla quantità di carboidrati che si ingerisce. Se Lei prende i pasti a casa, Le consigliamo di pesare periodicamente le varie porzioni e di verificare le relative quantità di carboidrati nelle apposite tabelle o applicazioni, oppure online. Per gli alimenti trasformati, controlli la quantità di carboidrati riportata in genere sull’imballaggio (nelle informazioni nutrizionali).

Dimenticanza di un’iniezione di insulina o iniezione praticata solo dopo il pasto

Un’altra ragione frequente di valori alti dopo un pasto è la dimenticanza dell’iniezione prima di assumere cibo. È una svista che capita anche a Lei? Se sì, sappia che si tratta di un’omissione più frequente di quanto si pensi. Se, dopo aver mangiato, si accorge di aver dimenticato l’iniezione, o se in genere si inietta l’insulina solo dopo il pasto, la Sua glicemia sarà inevitabilmente alta, perché l’intervallo di tempo tra il momento dell’assunzione di cibo e il momento in cui l’insulina inizia a fare effetto è troppo lungo.

💡Tenga la Sua penna per insulina a portata di mano, o imposti un allarme sul Suo smartphone per ricordarsi di praticare l’iniezione prima di mangiare.

L’intervallo iniezione-pasto

L’intervallo iniezione-pasto è il lasso di tempo che intercorre tra l’iniezione dell’insulina insulina da pasto (prandiale) e l’inizio del pasto stesso. In passato, era disponibile solo l’insulina tradizionale: l’intervallo iniezione-pasto doveva quindi venir rispettato scrupolosamente. Per gli analoghi insulinici ad azione rapida comunemente utilizzati ai giorni nostri, si è a lungo creduto che il rispetto di un intervallo iniezione-pasto non fosse più necessario. Se osserva con attenzione l’evoluzione dei Suoi valori CGM, però, si renderà conto che, dopo un pasto, i valori possono aumentare bruscamente anche se utilizza un analogo insulinico ad azione rapida.

La Sua soluzione CGM Le consente di identificare chiaramente a quale velocità e di quanto i Suoi valori aumentano. Ciò dipende beninteso anche dal tipo di cibo che ingerisce. Se consuma degli zuccheri o dei carboidrati ad assorbimento rapido senza aggiunta di grassi né di proteine, i Suoi valori glicemici subiranno un aumento immediato.

💡La necessità o meno di rispettare un intervallo iniezione-pasto e la durata di questo intervallo dipendono dai seguenti fattori:

• L’insulina: più l’azione dell’insulina è rapida, più l’intervallo iniezione-pasto può essere corto. Se impiega un analogo insulinico ultra-rapido, che agisce quasi immediatamente, questo intervallo può addirittura venir ignorato.
   
• Il valore di glucosio: più alto è il livello di glucosio prima dei pasti, prima occorrerà iniettasi l’insulina da pasto. Se, al contrario, i valori glicemici sono già troppo bassi prima del pasto, l’insulina va iniettata solo dopo aver mangiato.
   
• Il pasto/i pasti: la velocità alla quale i Suoi valori glicemici aumentano dipende dal tipo di cibo che ingerisce: più carboidrati ad azione rapida (che causano un rapido aumento della glicemia) consuma, più Le sarà utile rispettare un dato intervallo iniezione-pasto.
   
• Il metabolismo: uno stesso preparato insulinico può avere effetti diversi a seconda del metabolismo della persona. Analogamente, la reazione del Suo organismo a un certo tipo di cibo può variare considerevolmente. La soluzione CGM Le mostra chiaramente in quale momento i Suoi valori aumentano dopo aver mangiato. Per limitare l’incremento della glicemia dopo il pasto a un massimo di 10,0 mmol/L, cerchi di rispettare il più possibile l’intervallo iniezione-pasto.

insulina iniettata sia corretta e che l’insulina in bolo iniettata in precedenza non sia più attiva.

Gli spuntini/ i fuori pasto

Fare uno spuntino tra i pasti o gustarsi un dolcetto la sera sdraiati sul divano – difficile resistere a queste tentazioni! Purtroppo, però, spesso ci si dimentica di compensare i carboidrati contenuti in questi cibi con una quantità corrispondente di insulina. Talvolta, ci si dimentica addirittura di praticare l’iniezione o si inietta l’insulina con un certo ritardo. Oppure si cerca di compensare la dimenticanza con un’iniezione correttiva di insulina in bolo.

💡 L’esercizio fisico Le consente di bilanciare gli spuntini occasionali senza ricorrere all’impiego di insulina. Se però rimane inattivo per lungo tempo, perché, ad esempio, trascorre molto tempo seduto o davanti alla TV, La esortiamo a iniettarsi una dose supplementare di insulina da pasto anche per gli spuntini, soprattutto se il Suo corpo non è più in grado di produrre la propria insulina.

Un dispositivo CGM Le permette di rilevare questi aumenti glicemici molto facilmente. Se desidera perdere peso, Le raccomandiamo di mantenere un certo intervallo tra i pasti e di rinunciare completamente agli spuntini – in particolare a quelli ricchi di carboidrati.

Variare i siti di iniezione

Spesso, le persone diabetiche hanno un sito di iniezione preferito e non amano cambiare le proprie abitudini. Tuttavia, sollecitare sempre la stessa zona della pelle e, oltretutto, riutilizzare lo stesso ago sono dei gesti che possono provocare un’alterazione del tessuto. Ciò vale anche se si utilizza una pompa a insulina e si inserisce ogni volta il set per infusione nello stesso sito di iniezione. Questo genere di abitudini può provocare un indurimento palpabile del tessuto, che in alcuni casi può trasformarsi in un ispessimento visibile chiamato lipoipertrofia. Se si inietta dell’insulina in un sito di iniezione che presenta una lipoipertrofia, la concentrazione di insulina che si ritrova nel sangue può risultare inferiore di un terzo rispetto alla concentrazione di insulina che si osserva in un tessuto sano. In questi casi, i livelli glicemici dopo i pasti saranno più elevati.⁴

💡Le consigliamo di palpare i siti di iniezione per verificare la presenza di un eventuale gonfiore dalla consistenza gommosa o di un irrigidimento del tessuto non visibili a occhio nudo. Eviti questi siti di iniezione finché il tessuto non avrà ritrovato lo stato iniziale – ciò può richiedere mesi o anni. Quando si cambia il sito di iniezione, può essere necessario ridurre la dose di insulina. La invitiamo a discutere di questi aspetti con la Sua equipe medica.

Le migliori strategie per evitare l’aggravarsi di una lipoipertrofia sono le seguenti:

• Scegliere ogni volta un nuovo sito di iniezione. 
   
• Scegliere aree di iniezione più estese (la pancia e le cosce).
   
• Utilizzare aghi da iniezione e set per infusione monouso.

Fonti: