Anmeldeformular für die direkte Abrechnung mit Ihrer Krankenkasse

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Name Krankenkasse (Grundversicherung)

Name Krankenkasse (Grundversicherung) *

BAG Nr. Ihrer Krankenkasse (5-stellige Zahl)

BAG Nr. Ihrer Krankenkasse (5-stellige Zahl) *

Versicherungsnummer (8-stellige Zahl) *

Bei Unmündigkeit: (Name und Adresse der gesetzlichen Vertretung)

Name und Adresse der Ärztin / des Arztes *

Anmeldung für: *

Blutzuckermessgeräte

Insulinpumpe

Datum des Rezeptes für die Blutzuckermessung *

Tag

Monat

Jahr

Datum der Verordnung für die Insulinpumpentherapie *

Tag

Monat

Jahr

Für die Anmeldung werden folgende Kopien / Fotos benötigt:
(1) Kopie oder Foto der aktuellen Krankenversichertenkarte (Vorder- und Rückseite)
(2) Kopie oder Foto der Accu-Chek Rezept zur Diabetestherapie. Bitte diese zwei Dokumenten hier hochladen

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Kopie oder Foto der aktuellen Krankenversichertenkarte (Vorder- und Rückseite) *

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Kopie oder Foto der Accu-Chek Rezepte zur Diabetestherapie *

Mit der Zusendung dieses Formulars erkläre ich, die obigen Angaben wahrheitsgetreu gemacht und zur Kenntnis genommen zu haben, dass Roche Diabetes Care (Schweiz) AG meine Rechnung elektronisch via MediData an meine Krankenkasse verschickt *

Ich bin einverstanden, dass Roche Diabetes Care (Schweiz) AG meinen Arzt kontaktiert *

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